מאמרים 22.05.2017

הפרעת קשב והסיכון לתאונות דרכים

מאמר הבודק באופן חדשני את הקשר הידוע בין הפרעת קשב לעליה בסיכון לתאונות דרכים והשפעת טיפול תרופתי על קשר זה. מצורפת גם סקירת הנושא במאמר מערכת של העיתון

הפרעת קשב ופעילות יתר (ADHD) והסיכון לתאונות דרכים

חשיבות
תאונות דרכים מהוות סכנה משמעותית לבריאות הציבור. מחקרים קודמים הדגימו שאנשים עם הפרעת קשב ופעילות יתר (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) נמצאים בסיכון גבוה יותר למעורבות בתאונות דרכים. עם זאת, השפעת תרופות לADHD על הסיכון לתאונות דרכים עדיין אינה ברורה.

מטרה
לחקור את הקשר שבין שימוש בתרופות לADHD והסיכון לתאונות דרכים, בעוקבה גדולה של חולי ADHD.

עיצוב, מתאר ומשתתפים
עבור מחקר זה, זוהתה עוקבה כלל-ארצית מארה"ב של חולי ADHD (סה"כ: 2,319,450) על סמך תביעות שהוגשו לביטוחי בריאות מסחריים, בין התאריכים 1 בינואר 2005 ו 31 בדצמבר 2014. החוקרים עקבו אחר ביקורי המשתתפים במחלקה לרפואה דחופה עקב תאונות דרכים. על סמך השווא, נתונים מאותו אדם אך בתקופות שונות, הושווה הסיכון לתאונות דרכים במהלך חודשים בהם קיבל טיפול תרופתי ל ADHD לסיכון לתאונות דרכים בחודשים בהם לא קיבל טיפול תרופתי ל ADHD.

חשיפה
מרשמי תרופות לADHD שנופקו.

תוצאה ומדדים עיקריים
ביקורים במחלקה לרפואה דחופה עקב תאונות דרכים.

תוצאות
בקרב 2,319,450 חולי ADHD שזוהו, עמד הגיל הממוצע על 32.5 (סטיית תקן: 12.8) ו51.7% היו נשים. בניתוח סטטיסטי בתוך אותו משתתף, נמצאה במשתתפים זכרים הפחתה של 38% בסיכון לתאונות דרכים בחודשים בהם קיבלו טיפול תרופתי לADHD (סיכון צולב [odds ratio, OR]:י0.62; רווח בר-סמך של 95%: 0.56-0.67) בהשוואה לחודשים בהם לא קיבלו טיפול תרופתי כזה. במשתתפות נקבות נמצאה הפחתה של 42% (0.58; 0.53-0.62) בסיכון לתאונות דרכים בחודשים בהן קיבלו טיפול תרופתי לADHD. הפחתות דומות נצפו בכל קבוצות הגיל, בכל ניתוחי הרגישות, וגם תוך התחשבות בקשר ארוך הטווח שבין שימוש בתרופות לADHD ותאונות דרכים. אומדני חלק הסיכון המיוחס באוכלוסייה מרמזים כי עד 22.1% מתאונות הדרכים בחולי ADHD יכלו להימנע לו קיבלו המעורבים טיפול תרופתי לכל אורך תקופת המעקב.

מסקנות ורלוונטיות
בקרב חולי ADHD, שיעור תאונות הדרכים היה נמוך יותר בתקופות בהן קיבלו טיפול תרופתי לADHD. בהתחשב בשכיחות הגבוהה של ADHD והקשר שלה לתאונות דרכים, ממצאים אלו מצביעים על הצורך בשימת לב לגורם תחלואה ותמותה שכיח ובר-מניעה זה.

מקור:

Chang Z, Quinn PD, Hur K, et al.
Association Between Medication Use for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Risk of Motor Vehicle Crashes. JAMA Psychiatry

נהיגה בהיסח הדעת בהפרעת קשב והיפראקטיביות

בעוד שנהיגה הינה יכולת תפקודית נפוצה וחלק חשוב מהפעילות היום-יומית של בני אדם עצמאיים, היא מייצגת גם משימה נוירו-התנהגותית חשובה הכרוכה בשילוב כישורים קוגניטיביים, תנועתיים, תפיסתיים ושל התמצאות מרחבית [1]. כתוצאה מכך, חולים הסובלים מהפרעות נוירו-התפתחותיות נוטים להיות מוגבלים ביכולות אלו.

למרות העניין שהתעורר לאחרונה בהבנת החששות מפני נהיגה על ידי חולים במחלות נוירו-התפתחותיות אחרות כגון הפרעות בספקטרום האוטיסטי, מאמץ מחקרי נכבד הושקע בסקירת ההשפעה של הפרעת חסר קשב והיפראקטיביות (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) על בטיחות הנהיגה, במיוחד בהינתן ההשפעה האפשרית של טיפול תרופתי על חוסר הקשב, פרצנות (impulsivity) וליקוי בתפקוד הביצועי (executive function)י[2]. למעשה, הודגם בבירור כי בהשוואה לאלו ללא ADHD, בקרב בני אדם עם ADHD שכיחים יותר באופן מובהק אובדן ריכוז בנהיגה, עבירות תנועה ותאונות דרכים [3]. תוצאות אלו שוחזרו במתארים שונים כולל דיווחי נהיגה עצמיים, ממצאים תצפיתיים ומדמי (סימולטור) נהיגה, כמו גם בנתוני תאונות דרכים.

בין המחקרים הראשונים לגבי טיפול תרופתי [4, 5] בנהגים עם ADHD, נכלל ניסוי כפול-סמיות מבוקר-פלסבו שהראה כי השימוש ב methylphenidate  משפר את הנהיגה וכי היעילות של תרופות ממריצות דומה בגברים ובנשים.

מחקר מוצלב (crossover) שכלל נהגים הסובלים מ ADHD מאובחנת קלינית, ושבחן את השפעת השימוש בתכשירי methylphenidate ארוכי-טווח בהשוואה להיעדר טיפול תרופתי, הדגים הפחתה בתאונות הדרכים בחודשים בהם נטלו הנהגים את התרופה בהשוואה לחודשים בהם לא נטלו את התרופה [6]. במסגרת המחקר, הוקלטו תקריות נהיגה שגרתיות בווידאו במשך 6 חודשים.

ממצאי המחקר שערכו Chang ואחרים [7], שפורסם בגיליון מאי 2017 של כתב העת JAMA Psychiatry, מאששים ומרחיבים את ממצאי המחקרים של הניסויים הקודמים, והינם בעלי השלכות מרשימות לגבי השימוש השקול בתרופות לטיפול ב ADHD. בעזרת עיצוב מחקר חדשני, המחברים זיהו במסד הנתונים של מבטחים מסחריים עוקבה גדולה, על פני עשור שלם, של חולי ADHD שנבדקו במחלקה לרפואה דחופה בשל תאונות דרכים. המחברים זיהו כי הסיכון של הסובלים מADHD, גברים ונשים כאחד, להיות מעורבים בתאונות דרכים נמוך יותר כאשר הם מטופלים תרופתית. מעבר לכך מוסיף המחקר על הידוע בספרות המקצועית בנושא בכך שמראה כי השימוש בתרופות מעוררות מביא תועלת בכל טווח הגילאים.

השיטות ששימשו במחקר נסמכות על שני מדדים מעורפלים במידת מה, כולל השפעות התרופה ובטיחות בנהיגה. הגדרת השפעות התרופה במונחי חודשים בהם התרופה נרשמה אינה בהכרח קשורה הדוקות לשאלה האם התרופה פעילה בגוף המטופל בעת תקרית הנהיגה. בהתחשב בחוסר תשומת הלב והפגיעה בתפקוד הביצועי הטבועים ב ADHD, אין זה נדיר כי נהגים יחמיצו או ישכחו ליטול את התרופות שנרשמו להם. ביום התאונה, יתכן והם שכחו ליטול את התרופה, או שהתרופה לא הייתה פעילה פיזיולוגית בגופם בעת התאונה.

יתר על כן, השימוש בתכשירי methylphenidate hydrochloride קצר טווח 3 פעמים ביום יכול שלא להיות יעיל בשיפור יכולת הנהיגה בשעות הלילה המאוחרות בהשוואה להשפעה של תכשירי methylphenidate ארוכי טווח [8]. בנוסף, המאמר מאת Chang ואחרים [7] מניח כי כל התרופות המעוררות משפרות את בטיחות הנהיגה. מחקר כפול-סמיות ומבוקר פלסבו [9] הדגים כי השימוש ב amphetamine sulfate ארוך-טווח לווה בתופעת "ריבאונד" עבור נהגים מסוימים: בהשוואה לפלסבו, הם נהגו גרוע יותר בחצות הלילה כאשר התרופה ניטלה בשעה 8:00 בבוקר. כתוצאה מכך, מובלעת במחקר זה ההנחה כי הנהג הסובל מ ADHD – אם נטל את התרופה ביום התקרית ואם התרופה הייתה פעילה בגופו בעת התאונה – נבחר ונקבע עבורו מינון באופן מיטבי.

בנוסף לכך, תיאור תקריות הנהיגה במונחי ביקורים במחלקה לרפואה דחופה מוגבל בצורה משמעותית: התנגשויות רכבים רבות (ייתכן שאף רובן) לא מביאות לביקור במחלקה לרפואה דחופה. על כן, המחקר שערכו Chang  ואחרים [7] מעריך ככל הנראה בחסר הן את התועלת מטיפול מעורר מיטבי והן את השפעת ADHD על בטיחות הנהיגה.

לאור הממצאים המדווחים בו, אוסף הנתונים הייחודי והניתוחים הסטטיסטיים במחקר זה מייצגים תימוכין נוספים לשימוש בתרופות ל ADHD בנהגים המגיבים לתרופות. עם זאת, הקלינאי צריך להימנע מההנחה כי כל התרופות ל ADHD בכל מינון שהוא תהיינה יעילות בכל חולה. המטפלים צריכים להבטיח בחירה מיטבית, הן של התרופה והן של מינונה, בכל חולה-נהג לגופו, כיסוי מספק של שגרת הנהיגה של המטופל על ידי התרופה והיעדר תופעת "ריבאונד" והחמרת הנהיגה עם היחלשות השפעת התרופה והתפנותה מהגוף.

בנוסף, ניתן לדלות מספר פנינים קליניות ממחקר זה על נהיגה בהיסח הדעת בחולי ADHD. ראשית, חשוב להדגיש כי המהלך הטבעי של ADHD מביא, פעמים רבות, לירידה בפעילות היתר, בעוד שחוסר הקשב והפרצנות (impulsivity) יכולים להתמיד גם עם גדילת המטופל לאדם בוגר [10]. על כן, המהלך ההתפתחותי הצפוי של הפרעה זו צריך להיבחן בפרספקטיבה מתאימה על מנת להבטיח כי נהגים בני-עשרה ומקביליהם המבוגרים יותר ממשיכים ליהנות מהתועלת מגישות טיפוליות שנמצאו מועילות עבורם. למעשה, ראיות עדכניות מרמזות כי מבוגרים עם ADHD סובלים מחוסרים נרחבים יותר בתפקוד ביצועי גבוה ושליטה רגשית בהשוואה לילדים [11].

שנית, ניהול ADHD אינו מוגבל לבית הספר, אוניברסיטה או מקום העבודה של המטופל: הוא משתרע גם לתחומי חיים אחרים כגון נהיגה, אשר יכולים להיות מוזנחים ובכך לסכן את המטופל והמטפל. שלישית, המטפלים צריכים להיות מודעים לכך שתאונות דרכים בחולי ADHD נוטות להתרחש בשעות הערב המאוחרות כאשר יתכן והשפעת התרופה נחלשה. התאמה אישית וטיוב של הטיפול התרופתי ל ADHD, תוך התחשבות בתופעות לא-רצויות ופוטנציאל השימוש לרעה, הינה הדרך השקולה ביותר להתמודדות עם סוגיה זו. הנחיות קליניות נוספות זמינות באופן מקוון [12].

הפניות:

1. Fuermaier  AB, Tucha  L, Evans  BL,  et al.  Driving and attention deficit hyperactivity disorder.  J Neural Transm (Vienna). 2017;124(suppl 1):55-67.PubMedArticle
2. Cox  DJ, Madaan  V, Cox  BS.  Adult attention-deficit/hyperactivity disorder and driving: why and how to manage it.  Curr Psychiatry Rep. 2011;13(5):345-350.PubMedArticle
3. Groom  MJ, van Loon  E, Daley  D, Chapman  P, Hollis  C.  Driving behaviour in adults with attention deficit/hyperactivity disorder.  BMC Psychiatry. 2015;15:175.PubMedArticle
4. Cox  DJ, Merkel  RL, Kovatchev  B, Seward  R.  Effect of stimulant medication on driving performance of young adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a preliminary double-blind placebo controlled trial.  J Nerv Ment Dis. 2000;188(4):230-234.PubMedArticle
5. Mikami  AY, Cox  DJ, Davis  MT, Wilson  HK, Merkel  RL, Burket  R.  Sex differences in effectiveness of extended-release stimulant medication among adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder.  J Clin Psychol Med Settings. 2009;16(3):233-242.PubMedArticle
6. Cox  DJ, Davis  M, Mikami  AY, Singh  H, Merkel  RL, Burket  R.  Long-acting methylphenidate reduces collision rates of young adult drivers with attention-deficit/hyperactivity disorder.  J Clin Psychopharmacol. 2012;32(2):225-230.PubMedArticle
7. Chang  Z, Quinn  PD, Hur  K,  et al.  Association between medication use for attention-deficit/hyperactivity disorder and risk of motor vehicle crashes  [published online May 10, 2017].  JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0659
8. Cox  DJ, Merkel  RL, Penberthy  JK, Kovatchev  B, Hankin  CS.  Impact of methylphenidate delivery profiles on driving performance of adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot study.  J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(3):269-275.PubMedArticle
9. Cox  DJ, Moore  M, Burket  R, Merkel  RL, Mikami  AY, Kovatchev  B.  Rebound effects with long-acting amphetamine or methylphenidate stimulant medication preparations among adolescent male drivers with attention-deficit/hyperactivity disorder.  J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18(1):1-10.PubMedArticle
10. Sibley  MH, Swanson  JM, Arnold  LE,  et al; MTA Cooperative Group.  Defining ADHD symptom persistence in adulthood: optimizing sensitivity and specificity  [published online September 19, 2016].  J Child Psychol Psychiatry.PubMed
11. Adler  LA, Faraone  SV, Spencer  TJ, Berglund  P, Alperin  S, Kessler  RC.  The structure of adult ADHD  [published online February 17, 2017].  Int J Methods Psychiatr Res.PubMed
12. Canadian ADHD Resource Alliance. CADDRA Canadian ADHD practice downloads. https://www.caddra.ca/practice-guidelines/download. Accessed April 3, 2017.

מקור:

Madaan V, Cox DJ. Distracted Driving With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA Psychiatry [Internet] 2017 [cited 2017 May 16]; Available from: http://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2626500

נושאים קשורים:  מאמרים,  סיבוכי הפרעת קשב,  מחקרים
תגובות